Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk ‘de hooge Boom’
Spoed

Inschrijven

Onze huisartsenpraktijk is open voor nieuwe patiënten die woonachtig zijn binnen ons zorggebied.

Het zorggebied (ook postcodegebied genoemd) is de geografische regio rondom de praktijk die, onder normale omstandigheden, binnen 15 minuten bereikbaar is zodat de huisarts, bij een spoedeisende situatie, binnen deze tijdsspanne ter plaatse kan zijn.
De tijdsspanne is conform de richtlijnen van het NHG (opent in nieuw tabblad) (Nederlands Huisartsen Genootschap).

Indien u woonachtig bent binnen ons zorggebied en op zoek bent naar een nieuwe huisartsenpraktijk dan kunt u zich middels ons inschrijfformulier. inschrijven bij onze praktijk.
Indien u woonachtig bent buiten óf als u verhuist uit ons zorggebied, zullen wij u verwijzen naar een huisartsenpraktijk bij u in de buurt.

Download hier het inschrijfformulier (opent in nieuw tabblad)

Download hier het toestemmingsformulier ‘Verwerken gegevens’. (opent in nieuw tabblad) 

Download hier het toestemmingsformulier ‘Opt-in’.  (opent in nieuw tabblad)

Ook kunt u zich online aanmelden door onderstaand formulier in te vullen.

Inschrijfformulier

MM slash DD slash JJJJ

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering en BSN-nummer

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Toestemming

Toestemming verwerken persoonsgegeven(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving;- Het verwerken van persoonsgegevens in mijn dossier;- Het verwerken van persoonsgegevens in het kader van de zorgrelatie;- Het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;- Het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.
Toestemming delen gegevens met andere zorgaanbieders(Vereist)
Toestemming beschikbaar stellen van mijn gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders. Mijn toestemming dan wel bezwaar geldt voor de door mij aangevinkte zorgverleners. Het beschikbaar stellen gaat via een regionaal netwerk of via een landelijk netwerk, genoemd de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij; indien ik ‘ja’ invul, ga ik akkoord met het aanmelden van mijn gegevens in de verwijsindex, zoals in de informatiebrochure beschreven.
Toestemming voor boven genoemde huisarts(Vereist)
Toestemming apotheek(Vereist)
Ziekenhuis DLZ(Vereist)

Kopie van uw legitimatiebewijs

Voeg hier een kopie van uw legitimatiebewijs toe.
Max. bestandsgrootte: 1 MB.
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.